方舆 - 人口地理 - “院长们都想把产科关了”，产科滑落在继续

2024年2月1日，浙江江山市中医院产科部分关停；1月6日，广州中医药大学金沙洲医院产科关停。产科关停潮已持续两年多，2022年全国关闭几十家医院产科，2023年浙江宁波、河南郑州、安徽蚌埠、江苏新沂、广西来宾等地均有医院停止相关业务。
与此对应的是生育率持续下降。2016年“二胎政策”小高峰后出生人口量逐年下降，跌幅3.5%-18.1%不等。2023年全国出生人口902万人，人口自然增长率跌至-1.48‰。
2月28日，知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛在网络发声：“救救产科！”
作为经历了中国产科学科发展黄金时代的医生，段涛目睹了过去八年间产科的滑落。在他的讲述中，产科困境不止于出生率。首先，开产科是一件不划算的事，收费低（如北京一台顺产/剖宫产手术四五千元），运行成本高，夜里突然来一个孕妇，至少得配有两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两三个护士；而在当前医疗考核体系中，产科又很吃亏，医护做得越好，顺产越多，顺产越多，绩效越低。于是，“院长们都想把产科关了”。
二胎政策放开时，段涛预估高峰期“顶多三年”，因为响应政策的一是体制内想生但过去没法生的人，二是年龄偏大、早年生过一胎的人，并不是现在的年轻人——现在的年轻人“说自己儿女双全，说的是他们有猫有狗。他们连婚都不想结，更别说生孩子了”。
去年的生育率谷底出现在9月和10月，分娩率比以往下降至少30%-40%——“倒推的话，2022年12月很多人都‘阳’了。”
以下是他对凤凰网的讲述：

现在很多医院的产科、新生儿科的病房空了一大半，院长们都想把产科关了。即便关不了，也都在缩减床位，“半死不活”的。
前段时间，上海浦东新区的一些产科主任们在一起开会，让我讲讲产科转型的事情。有一个做了二十多年的产科主任起来发言。她在一家综合性医院工作，最近医院装修，院长趁机把产科整体关闭了。她说到一半就哭了，二十几年了，我只会做产科，我也热爱产科，你让我转哪里去？大家都垂头丧气的，不知道该怎么办。
产科已经进入了下行的通道，还不知道何时会见底。这距离2016年的出生人口高峰（指2000年以来），才不过八年的光景，产科就经历了从扩张到被砍掉的“塌方”过程。
“全面二孩”政策是2016年1月1日实施的。那一年出生了1786万人，的确是“一卡难建”“一床难求”。一位在北京的朋友怀孕了，去了几家医院都建不上卡，打电话给我，让我找北京的医院问问。
我那会儿是上海市第一妇婴保健院院长。那年一妇婴的分娩量接近3.4万例，这在全国都是相当高的。我们当年还“踩了刹车”，否则一妇婴的分娩量得超过4万。

一个同事来找我说，需要“限卡”了，意思是限制新的孕妇在我们院建卡做产检以及日后分娩。我一开始有点纠结，就去现场，一看，孕妇生完孩子睡在走廊，紧张到这种程度。患者的就医体验非常不好，也不安全。
我们医院那时有90多位产科医生。医护之间有一个说法叫“闭经指数”，是说年轻的住院医生要轮岗，她们一轮到产科就不来月经了，一回到妇科又正常了，工作强度和压力已经如此疯狂了。医护太辛苦，也会增加医疗事故的隐患。我们决定“限卡”。
结果还被人投诉到市政府去了。二胎政策放开，产科床位跟不上，老百姓就会有意见，各种渠道去反映。我记得有次开人代会，时任上海市委书记在会上破天荒地讲产科建卡的事情，什么大卡小卡，多少床位，他都一清二楚。大家开玩笑说这是市委书记第一次来讲产科，所以当年从政府到百姓都非常关注这个事。
正常情况下，院长们都希望多做妇科，妇科比产科的麻烦少，收入还高。而且，如果医院想扩大某科室的床位，卫健委未必允许。而那一年，政府迅速做了决定，要求医院增加产科床位，不仅从妇科这边挪过去了一部分床位和医生，也投入了一定的资金支持。当年是政策红利帮助大家解决了问题。

二胎政策放开时，我觉得高峰期顶多就三年。
当年谁想生？一是体制内想生、过去又没办法生的人，二是年龄偏大、生过一胎的夫妻。政策放开前，广东、河南、浙江等地一直有生两娃、三娃的家庭，所以想生的人一直在超生。
2016年的小高峰过去后，出生人口量逐年下降，到2023年是902万，期间几年是10%左右的跌幅。这些年，上海一妇婴的分娩量在2.5万-3万例之间，2022年分娩量是2.6万多例。龙年的数据可能会稍微抬一抬头，但不会增加得如大家想象中那么多。
前些年，中国每年人工流产的数量大概在1000-1500万例，近几年维持在950万例左右，这个数量一直和每年出生人口数量差不多。本身育龄女性的数量就在减少，所以出生人口和人工流产的数量相对会下降。选择人工流产的人本来就不想生，都是意外怀孕的。
每年出生人口数量的变化，产科总是第一个感知到的，我们也是最容易受到生育率变化影响的科室。这个影响还会传导到孕婴童产业——中国母婴产业规模4、5万亿人民币，是一个相当大的产业。之后还会影响教育、培训行业。很多的结构性变化都会发生，只不过会花更长的时间显现出来。
现在的年轻人说自己“儿女双全”，说的是他们有猫有狗。他们连婚都不想结，更别说生孩子了。

经济和社会发展是最好的避孕药，这也是全球一致的情况。你看韩国，2023年的生育率是0.72。这个数字达到2.1，才能保持人口稳定。所以大家在讲说，到2100年，韩国人口将减少一半。
我理解年轻人的想法。年轻人都很丧，自己都不开心，我再带一个孩子来这个世界上一起不开心？我想信心是最大的问题。
你可以选择生，也可以选择不生，这是最基本的权利，我完全尊重。我也会鼓励那些想生孩子的人早点生，不然年龄越大，怀孕越难，流产率越高，畸形胎儿的发生率也越高。
疫情三年本就处在生育率的下行区间，基本是平稳的下降趋势，没有额外影响。不过，有一个很明显的细节，在2023年的分娩量数据里，9月和10月比往常下降了至少30-40%。倒推的话，2022年12月很多人都“阳”了，所以怀孕的人明显下降。

关闭产科，和生娃的人少了有关，又绝不止于此。
产科最早的收费标准是按照乡下接生婆的标准定价的，这是一种最古老的医疗手段。这些年产科的收费虽有提升，涨幅有限。比如北京的生育保险顺产或剖宫产是四五千块钱，现在去医美做个热玛吉就要上万了。
为什么试管婴儿的价格很高？这是上世纪80年代左右引进来的，技术、药物，甚至穿刺针都需要进口，价格也是按照美国的标准来定的。它是跟国际接轨的。美国虽然生的也少，产科却可以活得挺好，因为他们产检、生孩子很贵，养得起医生。

产科的运行成本又很高。像外科，晚上除了急诊室，不需要那么多医生，而产科24小时都有人值班——随时有孕妇生产，胎儿自然发动的话，晚上出生的比白天多。
夜里突然来了一个孕妇，要生了，至少得有两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两三个护士吧。要维系产科24小时运转，护士、助产士需要两班倒或者三班倒，怎么也得有十几个人才排得过来。
孕妇顺产的平均时长是十几到二十个小时，这么多医护陪着，收费只有几千元。现在分娩量下降了，这个成本怎么都回不来，所以开产科很不划算。
产科的风险非常高。身体健康的孕妇生产，也可能会出现产后大出血、羊水栓塞、子宫破裂。如果是危急重症孕妇，比如妊娠合并高血压、糖尿病，那专科医院处理起来就很麻烦。一旦她的病情加重，要么把病人转走，要么请综合医院的医生来会诊。如果发生意外，免不了有医疗纠纷，医院、科室都要赔偿，甚至当事医生也要按比例赔。所以我们会让有内外科合并症的孕妇去综合医院做产检和分娩。
一个孕妇能否平稳地顺产，是很考验医护团队的工作能力的。如果孕期管理、分娩管理得不好，孕产妇会有很多的并发症，也会发生大抢救，受罪的是孕产妇。普遍观念却是，顺产是人家自己生的，跟你医生没关系。那医生哪来的绩效呢？
有些医院的产科为了增加收入，会鼓励手术。做一个剖腹产手术也就半个小时，医生还有绩效，手术量也上去了。一些原本可以顺产的孕妇，就被拉去手术台了。

如今，全国的三级公立医院都面临国家卫健委的综合考核，俗称“国考”。这是压在产科头顶的另一重压力。
“国考”鼓励大医院、三级医院要做大做强，希望医院能看更多的疑难杂症，做更多的高难度手术，最重要的两个指标是CMI指数（收治病例的疑难复杂程度）和四级手术（高难度系数手术）。有些医院遇到CMI指数比较低的手术，比如阑尾炎、胆囊炎、胃溃疡，就会鼓励患者去二级医院或者其他医院就诊。
一开始大家也不大重视“国考”。然而“国考”成绩会和医院的财政补贴、医保基金拨付、绩效工资总额挂钩，还会影响申报国家医学中心等项目；有的地方政府会拿“国考”结果来考核院长，你不行，就把你换掉。
产科在“国考”中很吃亏。产科的CMI指数很低——越是正常分娩，CMI指数越低，只有可怜的不到1。产科的四级手术更是罕见，比罕见病还要罕见。
我们国家还有一个妇幼保健体系，这是国家卫健委妇幼司提出来的。它的发展目标和“国考”是反着的。它希望产科要保证母婴安全，降低孕产妇的发病率、死亡率和并发症的发生率，鼓励顺产。
那么产科做得越好，顺产越多，越符合妇幼司的要求，越在“国考”上亏。你说听谁的？

现在医疗系统还有一个医保控费的长期政策。医保控费的原则是降费，比如整个城市区域里，顺产、剖腹产的费用是多少，给一个平均数，然后要求每年的费用平均数要下降。产科本身的利润就很低，再降的空间很小。院长一算，不划算，可能就关掉产科了。
越是复杂的多脏器手术，医院越可能亏损。做了那么复杂的手术，医保还不给你钱，医院不就亏了吗？怎么运营得下去呢？
所以“国考”和医保控费之间也会打架。它们关注的重点不一样，考核指标不一样。上面千条线，下面一根针，所有的线往一个针眼里穿，你看你咋穿？现在院长都是走钢丝，找平衡，想办法把这些指标都打下来。

前一段时间开会，我遇到了我的大学同学，北京大学第一医院产科杨慧霞教授。我们还在感慨，我们六零后这代产科医生算是赶上了产科发展的黄金时代。我们经历了改革开放，经历了人口增长，还赶上了国际间的学术交流的蜜月期。这些都是时代红利。
虽然我们刚起步的时候大家都看不起产科，但是接过老一辈产科专家的接力棒以后，中国产科的学科发展在我们手里发展到比较高的水平。学科水平不断地提升，学术地位也得到了国际同行的认可，大家可以非常平等地讨论很多事情，交流合作很顺畅。
很辛苦，但是我们做到了。可是，下一代产科人该怎么办？不能说让所有的产科医生就是奉献精神。当下的各种形势都不利于产科的发展，他们去哪儿呢？
目前看来，受影响最大的是普通综合医院的产科和二级专科医院的产科。因为大多数老百姓还是首选顶尖的妇产专科医院。疫情期间，对于妇幼专科医院来讲是个好机会，当时很多综合医院也是新冠定点医院，需要接收新冠病人，大家谁敢去综合医院生孩子。
区级的妇幼保健院承担着政府职能，倒是关不了，空出来的床位要么改成妇科，要么也需要转型。
至于产科人员的未来，一是内部消化，转去妇科。这对于年轻医生还好说，年纪大的医生就不好转。现在医生都要执照的，再让她从头学，能力和精力跟不上。
另外，一些妇幼保健院现在也开设月子中心，价格相对低廉，还是医疗级别的。还有一些医生转型做产后康复、私密整形。剖宫产手术普遍就三四千块钱，做一个私立医院的美容缝合就要上万了。
过去一二十年里，我们国家医改的一个重要方向是保障、提高县域的医学水平，做到“大病不出县”。政府在相关的投资建设时，会在县里面建设三个医院，县中心医院或人民医院，县中医院，以及县妇幼保健医院。
县级医院没有病人，就虹吸下级医院。如果一个孕产妇是高危患者，有的县级医院就规定，这类患者必须转到我这里。这本身是一种分级分类分层管理的方式，所以县医院下一层的那些产科也会受到影响。

私立医院的日子也不会好过，特别是莆田系医院。选择去私立医疗机构分娩的人口比例不会有大的波动，甚至还会减少，大家手里都没钱了。公立医院至少有国家兜着底，私立医院的资本撑不住的时候，只能关门。医生们谁还敢轻易离开公立医院？
当大家都缺病人，就得“抢病人”。公立医院最为人诟病的是服务体验差，所以现在要提升服务水平。
我不希望产科最后复制儿科当年的情况。儿科医生紧缺的问题已经持续了好多年，孩子看病大排长龙，家长投诉、媒体曝光、人大代表呼吁，政府也出台过相关政策。后来还有领导说，让内科医生出来干儿科。哪是那么简单的？这不是培训一两天就行的，这是不负责任的做法。
现在催着大家生，到时候真有人开始生了，产科医生都流失了，咋办？再呼吁医生折腾回来做产科？
我们给产科创造好的条件，让产科回归到正常的价格体系、考核体系和学科支持体系里，形成一个自我支持的发展方式，能够存活下去，而不是老是靠政策给予补贴，这样永远搞不好。

huangpei

八步

只看该作者 1 发表于: 03-06

现在催着大家生，到时候真有人开始生了，产科医生都流失了，咋办？再呼吁医生折腾回来做产科？

这种情况不会出现……

youyuan

千阳

只看该作者 2 发表于: 03-07

过几年就会好了，现在是生育低谷期。随着死亡数的大幅增加和人口总数的下降，再加上自动化设备的使用，全国整体的生存环境都会变好的，到时候就有人愿意生了。

很多人理解不了，为什么我国越来越发达而生活越来越难，以前一个人能养活全家，现在全家养不活一个小孩，搞清楚这个问题，很多问题都能解释了

jshliu

九龙

只看该作者 3 发表于: 03-07

回 youyuan 的帖子

youyuan:过几年就会好了，现在是生育低谷期。随着死亡数的大幅增加和人口总数的下降，再加上自动化设备的使用，全国整体的生存环境都会变好的，到时候就有人愿意生了。
很多人理解不了，为什么我国越来越发达而生活越来越难，以前一个人能养活全家，现在全家养不活一个小孩，搞清楚这个问 .. (2024-03-07 13:00)